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患者的心结打开了 ——乳腺外科医生手记
2019-07-12       作者:汪洁

厚厚的心结

每周一的上午门诊总是有许多新就诊的病人。妇产科刘主任介绍一位外院手术并随访的乳腺癌患者来咨询,她叫方圆,正在诊室外候诊。方圆进入诊室,她五十开外,表情有些忧虑。

“你好!请坐!请问你有什么需要咨询的?我能为你做些什么?”我微笑地问。

“医生,你好!我因乳腺癌手术至今已六年,因为子宫内膜增厚,前不久在妇产科做了子宫和一侧卵巢切除术,是妇产科刘主任主刀的,目前身体还在恢复中。”方圆看来很疲惫,“想咨询的是我一直在服用的内分泌治疗药物该如何调整?是否换药?可否停药?”

方圆给我看了她的病历,原来她最初的乳腺癌病理分期是pT2N1M0,分子分型是LuminalB型,也就是说她患的是一种激素受体阳性乳腺癌,并有淋巴结转移,临床预断是属于低中度复发危险的乳腺癌患者,除了手术、化疗和放疗,内分泌药物治疗是被推荐的。

在获知方圆病史的同时,也从她的讲述中了解到,自最初痛苦的乳腺癌手术以来,她一直口服内分泌治疗药物托瑞米芬并随访肝功能和妇科阴超。期间月经周期紊乱,子宫内膜增厚,比正常的厚几倍,外院妇科也做过诊断性刮宫,直至绝经。近一年来,复查子宫内膜厚度一直在15mm左右,近期决定切除子宫和卵巢。

“我在服用的这款药物,到今年已是第六年了,医生告知有脂肪肝和子宫内膜增厚等的副作用,所以请教你是有这情况吗?是不是需要换药?子宫内膜增厚一直维持15mm左右的厚度,你说我做诊断性刮宫或子宫切除有必要吗?” 方圆已做了手术,还是疑问很多。

“内分泌药物于你的乳腺癌是有利的,于你的子宫内膜或许不利,但是可控的。通过随访,掌握癌症是否有复发风险,由治疗癌症药物所引起的副反应是否在控制范围。如果副反应的危害超越治疗的益处,那么这种治疗就需要终止。从你近六年的治疗来看,还是有效的,副反应也控制满意,现在已切除了子宫,内膜增厚的情况也彻底去除,鉴于你前期的诊断分期,建议你继续随访并维持原有的药物治疗2~3年。”我替方圆做了后续治疗的决定。

方圆的脸上漾开了笑,满意地离开。


乳腺疾病和妇科疾病是否相关?

中午,门诊结束,遇见了妇产科的刘主任。聊起患者方圆的情况,我问刘主任:“乳腺癌患者长期服用他莫昔芬或者托瑞米芬,因为抑制激素受体的缘故,或多或少会出现子宫内膜增厚,增厚到什么程度是需要妇科干预的?方圆是否必需切除子宫?”

刘主任说:“方圆一直在随访的,子宫内膜一直是维持在15mm左右,我是不同意她切除子宫。她担心的是乳腺癌的风险和副反应,我才替她做了手术。先前她有过腹部手术史,盆腹腔黏连封闭使子宫切除手术很困难,子宫是经阴道(未经腹)切除的。”

了解到方圆子宫切除过程的痛苦,想着她或许可以免去这次治疗的选择,好在手术由有着高超技术和责任心的知名妇产科主任医师主刀,这一阶段终于圆满结束,多年来心头厚厚的结彻底松开了,伴随的痛苦和焦虑也随之消失,或许她的坚持让她做了合适的选择。

治疗乳腺癌患者,面对的基本上都是女性,总有一定比例的患者伴有妇科疾病,例如子宫内膜癌、卵巢癌等。乳腺和生殖器官同属于女性性器官,承担生育和性的使命,又各司其职。乳腺疾病和妇科疾病是否相关?乳腺癌治疗是否影响子宫和卵巢的功能?在临床诊治中,乳腺外科和妇产科医生常常就发生在患者身上的问题互相讨论和紧密合作。


“增厚”并不一定代表“增生”

乳腺癌研究证明,只要是有激素受体表达的乳腺癌,内分泌治疗是推荐的治疗方案,可以从中长期获益。而乳腺癌内分泌治疗药物他莫昔芬可致月经周期紊乱和子宫内膜增厚。“增厚”并不一定代表“增生”,这只是妇科超声检查子宫得到的描述,就是子宫内膜在超声下看起来比较厚,当“增厚内膜”经宫腔镜或诊断性刮宫,在显微镜下见到腺体结构的改变和腺上皮的异型性时,才代表病理诊断上的“内膜增生”概念。经前正常的子宫内膜增厚根本是生理的过程,是不同于病理性的子宫内膜增生。

一般正常子宫内膜厚度在5~10mm不等,子宫内膜在不同时期,厚度也是有所不同的, 是随卵巢的周期性变化而变化的,至月经期前内膜厚度可以达到10~14mm。当月经出现,内膜脱落,子宫内膜就变薄了。而由于内分泌治疗所引起的子宫内膜增厚,只要加强随访,不必太过担心。

妇产科学将子宫内膜增生列为癌前病变,因其具有一定的癌变倾向。但根据长期观察,绝大数子宫内膜增生是一种可逆性病变,或保持一种持续性良性状态,仅少数病例在较长的时间间隔以后可能发展为癌。根据腺体结构形态改变和有无腺上皮细胞异型性将内膜增生分为3型:单纯增生、复合增生和不典型增生,只有不典型增生癌变率较高。2014年世界卫生组织(WHO)将子宫内膜增生的诊断,分为典型子宫内膜增生(EH)和非典型子宫内膜增生(AH)两种。

因子宫内膜增生做子宫切除术,是有严格手术指征的。年龄在40岁以上,无生育要求的子宫内膜不典型增生患者,一经诊断即可行子宫切除:内膜持续增生并加重,或怀疑已发展为癌,或阴道出血不能为刮宫及药物治疗所控制,也可考虑手术切除子宫。

鉴于方圆初发病时,虽是存在复发风险的绝经前激素受体阳性乳腺癌患者,但并没有考虑卵巢去势治疗,托瑞米芬的六年治疗已见很好的疗效。此时,方圆早已是绝经后乳腺癌患者,针对子宫内膜增厚的副反应,她可以尝试停药,停用托瑞米芬,或换药,换AI,继续妇科随访阴超,大可不必切除子宫和卵巢,这样可以避免手术的再次创伤和失去子宫卵巢的更多的副反应。


专家简介


汪洁  复旦大学附属华山医院普外科主任医师,中国抗癌协会康复会学术指导委员会乳腺甲状腺分会副主任委员。较早开展乳腺隐匿性病灶的定位手术和乳腺癌前哨淋巴结活检及研究工作,对乳腺疾病和乳腺癌的个体化诊断和综合性治疗有丰富的临床经验。专家门诊:周三下午(总院);周二上午(江苏路分部);周一上午(北院)。


(来源:《健康财富》。作者系复旦大学附属华山医院普外科主任医师汪洁)

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