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心病还需“心”药医
2019-06-27       作者:马文林

案例1:某男,23岁,主因反复发作性心慌、胸痛2年就诊。2年前开始沉迷于网络游戏,一天夜里在打到情节激烈时,突发心跳加速,从此反复发作心慌、胸痛、甚至无法进行体力活动,自觉爬三层楼就气喘吁吁,严重时会有濒死感。频繁辗转于各大医院,做了很多检查包括心电图、心肌损伤及心衰标志物、平板运动试验等均正常。但还是担心自己“心肌缺血”,本次就诊要求做冠状动脉增强CT,核磁共振等检查,医生给予心理评估提示该患者有中度焦虑。

案例2:患者,女,59岁,退休工人。因反复劳累后胸闷10年,加重半天到医院急诊,心电图提示“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”,启动绿色通道,冠脉造影示:冠脉严重三支病变,于右冠状动脉植入支架2枚,术中顺利。但出院后整天担心心脏病再发,甚至不敢睡觉 。5个月内住院3次,1年中看门诊31次,急诊7次。每次以“胸痛”为主诉,而心电图、心肌损伤标志物等客观检查均无异常变化。告知心脏病情稳定,患者总是将信将疑。平时无法做家务,原来喜欢做的事不喜欢了,日常不能安坐超过半小时。 

心内科医生常常遇到上述2种情况,一种以“心脏不适”为表现,但实际并无器质心血管疾病(如案例1),另一种即使有器质性心脏疾病,但无法从生物学角度去解释相应临床表现(如案例2)。上述2个案例代表了心脏神经症(cardiac neurosis,cn)的2种常见类型。


为什么会发生心脏神经症呢?

心脏神经症是指以心脏神经系统症状为表现,如心悸、胸闷、气促、乏力、紧张等的临床综合征,并无器质性心脏神经病变基础,或即使有器质性心脏疾病,但无法从生物学角度去解释相应临床表现。

虽然心脏神经症最早被发现于战争中的男人,但后来也广为发现存在于慢性病的男性和女性,症状可以出现在感染后和各种身体和精神应激下。好发于青壮年,女性约为男性的2倍,尤其多见于更年期女性。而且往往呈家族倾向,在家族性心脏神经症中不一定存在上述因素,可能由于在相同的环境作用下,同一家族父母、兄弟、姊妹均有不同程度的循环神经衰弱症状。性格内向、感情脆弱敏感、喜静少动者易发。罹患心脏病或家属亲人有心脏病猝死等事件发生后,由于缺乏对心脏病的正确认识,也易发。发病机制虽不清楚,但目前的学术观点大多认为,各种因素导致情绪激动、紧张、焦虑等刺激大脑皮层,导致中枢神经功能失调,自主神经功能紊乱,造成心血管功能障碍,从而表现为各种心脏不适症状,近年有研究显示,情绪应激可导致微循环障碍。


心脏神经症有什么特点?

症状反复,多样易变。常以心血管系统功能紊乱为主要表现,可兼有其它神经症表现。常见症状如下:1)呼吸困难:劳力和非劳力性,患者常感到空气不足,呼吸不畅,在室内人多拥挤或通风较差的地方容易发作,叹气样式呼吸后感到舒服。但较长时间深呼吸可出现四肢发麻、眩晕、震颤甚至手足抽搐等症状,即所谓过度换气综合征。2)心悸:自觉心慌,心跳快,运动或情绪激动时更明显,轻体力活动即可出现不相称地心跳明显加快,患者常因此而不敢活动。3)心前区不适,与因缺血导致的典型心绞痛不同,疼痛部位多变,历时数秒的刺痛或刀割样痛或持续数小时或数天的轻微隐痛,有时疼出现与劳力无关,在精神疲劳后、甚至休息时才出现。4)其他神经衰弱、躯体化症状:乏力、头晕、头痛,失眠、多梦、焦虑、易激动、食欲不振、恶心呕吐,不定位肌肉跳动,掌心出汗,手脚发麻等。有些人偶有低热,血压一过性升高且波动性大,心率增快,节律不齐,心音亢进或低钝,心尖区偶可闻及1/6~2/6级柔和收缩期杂音。膝反射亢进,划痕试验多数阳性。手掌心皮肤多汗潮湿等。心电图可有窦性心动过速、早搏等心律失常,非特异性ST-T改变。活动平板负荷试验阳性也不少见。心得安试验大多数能使心率减慢,心电图ST-T改变恢复正常,运动试验转为阴性。具有上述特点,客观的心脏生物学检查无法解释,再除外心绞痛,甲亢,心衰,心脏瓣膜病等器质性病因可诊断。


得了心脏神经症该怎么办?

如果属于案例1的情况,经心内科医生排除了器质性心血管疾病,建议去看精神医学专业医生,接受专业的评估和治疗,尤其认知行为治疗,已被大量研究证实为不亚于药物的非常有效的治疗手段,由于它鼓励来访者主动参与整个过程,久之很多人会成为自己的治疗师。也有很多简便易行自助方法所用。比如,冥想打坐,瑜伽,太极拳,放松训练,各种运动等。每天可给自己短暂安静的时间和空间,放空大脑,调匀呼吸,静静的体验自己的呼吸、情绪、感受等,给自已心脏不适予以合理的解释。如,焦虑情绪发作时,由于导致交感神经兴奋,可引起血压升高、心跳增快乃至心脏不适等,而不是一味给予灾难性解释“我心肌缺血”“我心脏病又犯了”等。

家庭成员的理解和支持对于疾病有着积极的影响。如果属于案例2的情况,确诊有器质性心脏病,首先对于不可逆转的事实(如患了心脏疾病)要学会接纳它,而不是一味地沉浸在痛苦之中不能自拔,甚至误认为自己得了很严重的病等。当然在有胸痛等心脏症状出现时,首先应该看心内科医生排除“心绞痛”等器质性原因,以免延误治疗。遇到心理问题以心脏不适诉求病人,作为非精神医学专业的医生要做到:同理心、倾听、支持、平等对待,不要居高临下。国内近年涌现了一批具有心理学知识和技能的心脏科医生。他们既可以得心应手的快速判断是否心脏病复发,又可以评估常见心理问题,进行心理健康教育,并对症辅以心理咨询和随访评估。由于心理疾病形形色色,危急重症者,寻求专业医生的帮助是更安全的选择。


专家简介

马文林  同济大学附属同济医院心血管内科主任医师。具备国家二级心理咨询师资格认证。擅于冠心病、高血压病等心血管疾病伴发焦虑抑郁情绪的早期识别及非药物干预。主持院级课题2项,参与上海市科委课题1项,全国、国际多中心研究数项。公开发表论文27篇。获部级科技进步成果奖四等奖1项。

门诊时间:周三上午、周四下午


(来源:《健康财富》。作者系同济大学附属同济医院心血管内科主任医师  马文林 )

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