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黄新天:血管“清道夫”的各种“抢险救灾”
2020-05-18       作者:蒋美琴


专家简介

黄新天  上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科主任医师、教授、硕士研究生导师,兼任中国医师协会腔内血管学会下肢动脉疾病专委会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会常委及血栓与抗凝学组副主任委员、中国微循环学会周围血管疾病专业委员会常委及颈动脉学组名誉组长等职。在各类核心期刊上发表论文50余篇,参与编写专著8部,获国家、部委及上海市各类科技进步奖7项。擅长动脉闭塞性疾病、静脉疾病、先天性血管畸形的腔内治疗。








5月18日是全国血管健康日,旨在呼吁人们重视血管健康,警惕动脉粥样硬化斑块。其实,除了我们熟悉的心脑血管之外,周围血管也会发生动脉粥样硬化,形成斑块甚至血栓。

上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科主任医师黄新天教授介绍说,动脉粥样硬化是一种全身性老年退行性变疾病。当病变逐渐进展导致动脉狭窄、堵塞时就会引发全身各种病症,主要涉及心、脑和外周血管三大部分。发生在心脏冠状动脉则为冠心病,发生在脑动脉则为脑梗塞,而发生在下肢则为下肢动脉硬化闭塞症。


“走走停停”不是因为看风景

据黄新天教授介绍,下肢动脉硬化闭塞症是一种老年性疾病,发病率很高。按照目前的标准检测发现,60岁以上的老年人群中约20%存在下肢动脉缺血。根据缺血部位、发展速度和程度的不同,临床可有不同的表现。

早期轻症:可出现下肢皮肤温度降低、怕冷,或轻度麻木,行走后容易乏力,易发现足癣感染而不易控制。

间歇性跛行:这是下肢缺血性病变最常见的症状。由于下肢缺血缺氧,患者在行走一段时间后,小腿肌肉痉挛、疼痛、疲乏无力,不得不停下来休息片刻,症状有所缓解后继续行走。再行走一段距离后又会重现之前的症状,周而复始,导致“走走停停”。

静息痛:随着病情的进一步发展,下肢缺血状态愈发严重,患者即使不走路也会出现疼痛,称为静息痛,同时可伴有麻木、感觉异常等症状。

溃疡、坏疽:病变继续发展至动脉闭塞期,出现营养障碍症状,皮肤温度降低、颜色变深,继而发生溃疡、坏疽等,感染严重者可出现全身中毒症状。

黄新天教授坦言:“很多老年人出现间歇性跛行后没有引起重视,直到组织坏死出现坏疽后才认识到问题的严重性。下肢动脉硬化闭塞症早期如果不积极治疗,发展到后期下肢坏死,可能不得不截肢,甚至会造成生命危险。”

很多人关注心、脑血管的硬化、狭窄,却对下肢血管的硬化无所谓。黄新天教授提醒说,如果下肢病变不处理,对全身健康都会有影响,下肢严重缺血症(CLI)患者5年内发生心脑血管意外事件的风险很高。积极治疗下肢动脉粥样硬化,则能有效降低心脑血管危险事件的风险。

另一方面,发现下肢动脉粥样硬化者,要同时排查心脏、脑血管是否存在病变。有些人已有颈动脉软斑,因没有症状而没发现,在某些诱因的刺激下,较大的软斑破裂后形成血栓,堵塞脑动脉就会发生脑梗塞等危险事件。黄新天教授介绍说,下肢动脉硬化闭塞症患者做颈动脉超声检查,会发现10%~20%的患者同时合并有颈动脉斑块、狭窄的问题。


微创腔内手术打破高龄手术禁区

下肢动脉硬化闭塞症可分为急性和慢性两大类:急性闭塞起病急,多见于动脉硬化基础上的血栓栓塞,需要即刻手术治疗打通血管通路,以免造成闭塞血管供血部位的缺血坏死。而慢性闭塞进展缓慢,多见于动脉粥样硬化斑块堵塞血管,使得血管狭窄、血液流通不畅,导致供血部位缺血。早期可以通过药物治疗等方式改善病症,延缓病情进展速度。中晚期症状严重时,则需通过手术等方式开通闭塞的动脉,重建下肢血供、维持动脉血流通畅。

以往对于下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗,多以传统的开放式手术为主,包括剥离动脉斑块(动脉内膜切除术)或者血管搭桥重建动脉通路(动脉旁路术)等。这类外科手术因为有一定创伤、需要麻醉,对年老、全身情况差者有时并不适合。随着医疗技术的发展,越来越多的患者可以选择微创腔内血管治疗手术。因其创伤小、恢复快,术后两三天即可出院,微创腔内血管治疗手术打破了高龄手术的禁区,使更多的老年患者从中获益。

腔内血管治疗是采用导管技术在X线导向监视下,经皮血管穿刺,然后插入导管,将球囊、支架、激光光纤、斑块切除器、机械血栓清除器等各种器械送入血管中,进行相应的治疗操作,如球囊扩张、支架置入、激光溶栓、消融血栓、斑块旋切等。针对不同的病症、部位、严重程度等,来选择合适的治疗方法。

黄新天教授表示,随着腔内血管外科技术的快速发展,腔内血管治疗手术已成为动脉闭塞性疾病的首选治疗方法。


动脉斑块的切、压、扩

对于动脉粥样硬化斑块造成的下肢动脉硬化闭塞症,可以根据病情选择斑块旋切、球囊扩张、支架置入等腔内血管治疗方式。

腔内斑块旋切术:利用导管技术,将旋切刀、旋切器等器械送入血管内,切除斑块。不仅创伤小,对于同一血管内的多处斑块,也能一次性手术切除。“以往血管内斑块的剥离手术以开放式手术为主,”黄新天教授介绍说,“而现在逐渐以微创的腔内切除手术为主,只有极少部分特殊部位的复杂的血管斑块才需要开放式手术切除。”

球囊扩张:利用导管技术,选择合适口径与长度的球囊送入血管内,到达动脉狭窄闭塞的部位后,给球囊加压充气,撑扩狭窄闭塞的动脉内腔,甚至使粥样硬化斑块破裂、压缩,拓展闭塞的动脉管腔。但是球囊不能留在血管中,完成任务后沿原路“撤”出血管。为了防止球囊扩张后动脉弹性回缩、血管夹层造成的再闭塞,之后可能还需要置入血管支架,来维持动脉血流的通畅性。

支架置入:血管内支架是一种网状金属结构,多为镍钛合金制成。可以经皮穿刺置入血管中,以抵抗血管内外的塌陷因素,达到重建血管管腔,扩大管腔直径,保持血流通畅的目的。

黄新天教授还指出,在关节部位要慎用或少用支架。关节在活动的时候,肢体会弯曲,反复弯曲使得支架的金属结构超过极限就可能发生断裂,一旦支架断裂血管就可能再次闭塞。一般在关节部位发生动脉闭塞时,多选择斑块旋切手术将堵塞血管的斑块切除。但是在万不得已的时候,可能还是需要支架来巩固疗效。那么,这类患者在手术后就要尽量避免下蹲等弯曲动作,减少对支架的损伤。

“涂药”防再堵:下肢动脉硬化闭塞症经过腔内物理治疗的方法开通血管之后,由于动脉粥样硬化的趋势仍然存在,过一段时间可能会再次发生闭塞。黄新天教授解释说,球囊、支架撑开狭窄的血管时产生的扩张力,会对血管壁造成损伤,从而刺激血管内膜“报复性”增生。由于血管壁损伤之后自身的修复机制,导致修复过度而造成内膜组织过度增生,常常是动脉腔内治疗后远期血管腔再狭窄甚至堵塞的主要原因。

研究发现,通过血管内壁“涂药”技术,利用抗肿瘤药物抑制内膜增生的作用,可以延缓、限制内膜增生的速度,从而维持血管的远期通畅性。一年后,靶病变的重建率、截肢率明显得到改善。据黄新天教授介绍,目前涂药球囊使用的是紫杉醇,而药涂支架使用的是雷帕霉素。


动脉血栓的碎、吸、溶

对于动脉血栓造成的急性下肢动脉闭塞,可以采用药物溶栓(CDT)、机械性血栓清除术(PMT)等方式清除血栓。

药物溶栓:通过导管技术将特制的溶栓导管直接插入动脉血栓内,以不同的注射方式如滴注、团注或脉冲等方式,喷洒在血栓部位,最终使血栓松解、溶解,恢复管腔通畅。根据血栓的范围、负荷,动脉血栓的溶解时间多需数小时至3天。

取栓、吸栓:经皮血管穿刺后,对一些小的血栓使用大腔导管抽吸,是行之有效的经济简便方法。近年来,可以采用各种机械血栓清除器械快速清除血栓,即刻恢复动脉血流的效率。这类方法根据原理分为三类:旋切类、流变类、超声辅助溶栓等。

管腔重建:不论是导管溶栓还是机械性血栓清除,一旦血栓清除后往往会暴露动脉管腔的原始病变,即一处或多处动脉狭窄、闭塞性病变。应按动脉硬化腔内治疗的原则一并修复,以恢复动脉管腔的通畅,维持良好的远期疗效。


总之,腔内血管治疗的方法有很多,可以根据病情选择一种甚至多种方式联合治疗。医生就像血管“清道夫”一样,采取各种“抢险救灾”的措施,打通血管,保持血流通畅,维护血管和全身的健康。


(来源:《健康财富》)

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