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张文川:糖友为何脚麻如针刺?“糖足”病在神经
2020-04-30       作者:蒋美琴


专家简介

张文川  主任医师、教授、博士生导师、博士后导师,上海交通大学医学院附属第九人民医院神经外科主任,兼任中国医师协会神经修复学专委会周围神经外科学组组长、中华中青年神经外科交流协会周围神经外科学分会主任委员、国际神经修复学会副主任委员、上海市中西医结合学会神经外科专委会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤热疗专委会副主任委员等职。主攻功能神经外科疾病显微神经外科治疗。



很多老糖友反映:常感觉双脚麻麻的、木木的;洗脚的时候,水是冷还是热有点感觉不出来了;有时候双脚疼痛如针刺;有时候走路不稳,像踩在棉花上……其实,这些都是糖尿病足的表现。


“糖足”病在神经

很多糖友以为脚烂了才是糖尿病足,其实“烂脚”已经是糖尿病足的晚期表现了。上海交通大学医学院附属第九人民医院神经外科主任张文川教授介绍说,糖尿病足是大家对糖尿病下肢并发症的一种俗称,医学上称之为糖尿病下肢周围神经病变,是糖尿病周围神经病变(DPN)最多见的发病部位。

糖尿病足有很多临床表现:双脚麻木、疼痛、温度觉减退,乏力、行走不稳,皮肤色素改变,稍微有点破溃就出现溃疡且难以愈合,最后导致截趾、截肢。不少患者觉得双手像戴了一副手套、双脚像穿上了连裤袜,这种手套样、袜套样感觉是手、足感知觉障碍的一种表现。最典型的表现是乏力、行走不平衡,总觉得好像走在鹅卵石上,或者走路如踩棉花,这是因为神经病变使得机体失去了自我调节平衡的功能。

张文川教授强调,糖尿病足病变累及的是周围神经,跟神经的微循环障碍、氧化应激过度有关。“神经在四肢的分布是对称的,通过肌肉间隙的通道是固定的,神经本身有内膜和外膜,具有保护神经的作用。糖尿病患者长期的高血糖状态造成微循环障碍,神经得不到充足的血供,就会缺血缺氧而发生水肿。但是神经肿胀之后包裹神经的束膜内膜就会发生卡压,反而成了一种束缚,卡压之后神经肿胀更加严重,形成恶性循环。另一方面,神经通过管道行走在肌肉、骨骼、筋膜间隙之间,神经水肿之后,通行的管道变得相对狭窄,又进一步加重了神经水肿,再次形成恶性循环。医学上称之为双重卡压理论,一个为内卡压,一个为外卡压。”

周围神经的这一病变导致患者的手足对称性麻木、顽固性疼痛。疼痛有很多类型,如刺痛、麻痛、触发性疼痛等。长期经受疼痛的折磨,加上中枢性病变的出现,导致糖尿病晚期的病人往往会出现心理障碍、脑供血不足、中枢性疼痛等。


约六成糖友出现“糖足”

“糖尿病患者中有60%左右的人出现糖尿病周围神经病变,与糖尿病的病程有关。”张文川教授坦言:“哪怕血糖控制得再好,糖尿病周围神经病变也是不可避免的,而且发病较早,是一种必然的趋势,病程时间越长,发病率越高,病变越严重。病人往往感觉麻木疼痛、行走不平衡了才会就医,有些边远地区的患者往往是下肢溃疡烂脚了才会就医,甚至到了截肢的程度。”

据悉,我国糖尿病周围神经病变引起的截肢,在所有疾病(骨肿瘤、下肢血管闭塞症等)和意外伤害(车祸、工伤、高处坠落伤等)引起的截肢原因中排名第一,且超过一半。

张文川教授指出,糖尿病周围神经病变的早期诊断非常重要。“就好比胃镜筛查提高了胃癌的生存率,CT检查的普及提高了早期肺癌的检出率一样。糖尿病周围神经病变也要早期诊断。很多人觉得痛和麻不影响行走,有的人打软腿、跌倒摔伤了就认为是肌肉问题或者脑供血不足所致,其实都是糖尿病周围神经病变导致。患者由于不知道脚踩在哪里,就像踩在厚厚的地毯上或踩在棉花上的感觉,脚的平衡感很差,就容易跌倒摔伤。”


功能与形态联合检测

那么,脚麻、脚痛就一定是糖尿病足吗?如何确诊呢?如何早期发现呢?

张文川教授介绍说,对周围神经病变的诊断分为两个方面:一是功能,二是形态。

功能检测

功能检测可以明确诊断患者是否存在周围神经病变,甚至可以根据检测结果区分轻、中、重的程度。

肌电图:在糖尿病周围神经病变的诊断方面,现在常规的方法是使用神经肌电图检查。如果检查发现传导速度、波幅有所改变,结果阳性者可以明确诊断。

但张文川教授指出:“肌电图阳性时往往病变进展已经较为严重了,我们需要早期可以作出诊断的方法。”

QST两点辨别觉:在腿上两个较近的位点给予刺激,让患者辨别刺激点是一个还是两个,如果两点之间距离达到9毫米还不能辨别出来,就说明已经出现神经病变了。

尼龙丝试验:将一根尼龙丝放在腿上,测试患者是否能感觉到。

Footscan足底压力试验:人在行走时,脚底有5个着力点,正常情况下,脚会自己活动,5个着力点本能地发生改变,交替“工作”。但是,糖尿病足患者的这5个着力点不会发生改变,神经病变后失去了自我调控的能力,着力点固定不动导致这些部位长期受压,从而缺血坏死,发生溃疡、糜烂。所以,糖尿病足的发病部位常集中在大脚趾下、脚跟、小脚趾外侧等着力点。足底压力试验通过传输系统,让糖尿病患者在传输带上行走,压力传感器检测其着力点分布改变与否,就能明确诊断。

形态检测

不同患者,糖尿病足的表现会有所不同,有些发生在脚底,有些出现在小腿;有些会有麻木感、灼痛感,有些感知觉障碍、下肢皮肤温度低、皮肤色素沉着等。明确了周围神经病变之后,病变的部位究竟在哪里?病变的范围究竟有多大呢?这个时候,就可以通过神经形态检查来明确。

张文川教授介绍说,神经超声检查可以清晰地看到神经水肿、变性的位置,神经走行的通道与周围组织的关系、神经卡压的部位等,从而精准定位病变神经,辨别神经水肿具体发生在哪根神经、局部水肿还是全程水肿。“超声检查没有创伤,患者容易接受。而两点辨别觉检查方法简便无创伤,也容易被患者接受。这两种检查方法都易于推广普及,联合检测可以早期发现和诊断糖尿病足。”


显微手术拯救神经

以往对于糖尿病周围神经病变的防治,主要是控制血糖、营养和修复神经、避免外伤,外科治疗则主要是在出现下肢溃疡、烂脚后给予创面换药。近年来的研究发现,控制血糖是必要的防治措施,但是不能逆转糖尿病周围神经病变的发展。

有研究发现,神经在下肢的走行过程中,有3个关键的卡压点,松解这些卡压点之后,神经的压力得到一定的释放,神经递质的流向就会通畅,内层神经的氧离子浓度上升,患者的感觉功能、平衡功能就会有所恢复。一旦神经功能恢复,自我保护意识恢复了,就不太容易跌倒、烫伤,发生溃疡、截肢的比例也就明显下降了。

据悉,美国霍普金斯大学在欧美多家医疗机构及九院神经外科开展的多中心联合统计结果显示,糖尿病周围神经病变通过外科三联式解压手术治疗后有效率达到80%,疼痛缓解率达到87%。

张文川教授并没有局限于三联式手术,而是对手术方式进行了改进和创新,根据患者的具体病情开展四联式或二联式手术。他介绍说:“三联式手术是在患者的腿上做三个切口,对三条神经的易卡压部位进行松解。但并不是所有的病人这三条神经都发生了病变,或者不止这三条神经发生了病变。”他根据病人神经病变的位置和程度,开展了两个切口或四个切口的手术,并对手术理念进行了三大提升:靶神经手术、去交感神经化、防黏连措施。

靶神经解压

根据超声检查结果精准定位靶神经及其卡压部位后,在显微镜下将神经通行的管道打开,再剥开神经外膜、内膜,然后进行神经解压操作。根据靶向神经来决定手术切口,既避免了遗漏病变神经,也避免了对无病变神经的过度治疗。

为了防止打开的神经通行管道术后形成疤痕组织而对神经造成新的卡压,张文川教授还在术中采取了防黏连措施,包括防黏连液体和防黏连膜。

去交感神经化

血管平滑肌中分布有α受体,具有收缩血管的作用,会导致自体供血不足。手术去交感神经化就是将α受体去除,缓解血管的收缩痉挛,血供就能得到改善。“双侧下肢病变的患者,如果先做一侧手术,术后就会发现两侧下肢的温度明显不一样,手术一侧的皮温明显上升。”张文川教授解释说,“这是因为远端的血供丰富了,血液循环通畅了,温度就会恢复正常。这一手术还会使患者的伤口更容易愈合。”

去交感神经化并不是对神经采取的治疗措施,而是针对与神经伴行的血管的治疗,血管舒张之后,相应神经的血供和营养就恢复正常了。


张文川教授坦言,糖尿病周围神经病变的发病率非常高,但目前国内的治疗重点都放在控制血糖上,忽视了早期神经病变的治疗,以至于发展到后期截肢的程度为时已晚。如果明确患者已经出现周围神经病变,他建议符合条件者早期进行手术治疗,效果较为理想,截肢的比例也会明显下降。


(来源:《健康财富》)

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