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杨兵:房颤综合管理,多层次立体模式
2019-09-30       作者:蒋美琴


专家简介

杨 兵   医学博士、主任医师、教授、博士生导师,上海市东方医院(同济大学附属东方医院)心内科常务副主任、心律失常中心主任,国家卫健委心律失常介入培训导师,兼任中华医学会心电生理和起搏分会委员、创新工作委员会主任委员、中青年电生理工作委员会主任委员、左心耳封堵工作委员会副主任委员等职。获得两项国家自然科学基金、多项省级课题和省级人才项目资助,以第一或通讯作者发表SCI收入论文20余篇,获省部级奖励5次,实用新型专利2项。专注于心律失常介入诊疗及遗传性心律失常的基础研究,擅长快速性心律失常的导管消融治疗、缓慢型心律失常的起搏治疗、心力衰竭的再同步化治疗、恶性室性心律失常的ICD治疗和左心耳封堵术预防卒中等,在国内率先开展难治性室速的双极消融、化学消融等复杂技术。

专家门诊时间:周二上午(南院)。





9月29日是世界心脏日,今年的主题是“心脏英雄”,旨在号召大家保护好自己的心脏健康,做自己的心脏英雄。本期我们就来了解一种越来越常见的心脏疾病——心房颤动。

心房颤动简称房颤,是一种常见的快速性心律失常,心跳频率往往快而不规则,有时候可以达到每分钟100~160次,甚至更高。发作时自觉心跳加快,心慌,伴有乏力、疲劳感,还可出现气短、胸闷、胸痛,甚至头晕眼花而昏倒。


心脏病、高龄等人群警惕房颤

同济大学附属东方医院心内科常务副主任、心律失常中心主任杨兵教授介绍说,引起房颤的病因很多,最常见的就是各种心脏疾病,比如冠心病、心脏瓣膜病、心肌病等,因此,患有心脏疾病者,更要关注和警惕房颤。有调查发现,到心内科就诊的人群中,房颤的发生率达10%左右。

其他还有高龄、高血压、糖尿病、肥胖、呼吸睡眠障碍等,也会增加房颤的发病风险。杨兵教授说:“年龄也是房颤的高危因素,随着年龄的增长,房颤的发病率也相应增高。普通人群中房颤的发病率在1%~2%之间,而80岁以上人群中,房颤的发病率达到了10%~20%。”


房颤危害“53222”

房颤患者中,有1/3的人群是没有症状的。这部分患者往往会疏于防范,发现后也不积极治疗,认为“不痛不痒”就不要紧。事实上,房颤对健康的危害很大,其中最大的危害就是引起脑卒中。

心房的快速颤动会导致心房内壁(尤其是左心耳)上的一些血栓脱落,这些脱落的血栓就会随着血液一起流动,有些血栓就会到达脑血管中,从大动脉到小动脉到微小动脉,血管管径逐渐变细,血栓就会难以通过,最终堵塞在狭窄部位,从而引起脑卒中。而脑卒中是一种高死亡率、高致残率的脑血管危险事件。

杨兵教授指出,房颤会导致脑卒中的发生率增加5~20倍,导致心衰的发生率增加3倍,引起的死亡风险增加2倍,导致早老性痴呆的发生率增加2倍,导致再住院风险增加2倍。故而,房颤的危害可以总结归纳为“53222”。

对于房颤导致早老性痴呆,杨兵教授解释说,房颤患者经常会有微小血栓脱落,堵塞颅内小动脉,虽然不至于引起脑功能障碍,但会出现认知障碍,导致早老性痴呆的发生。


房颤脑卒中的立体预防模式

杨教授强调,得了房颤一定要积极治疗。房颤的治疗,首要目的是预防脑卒中,治疗方法包括抗凝治疗、左心耳介入封堵术、左心耳外科切除术,这三种治疗方式形成了有层次的立体预防模式。

普及抗凝治疗

脑卒中是房颤最大的危害,所以在房颤的治疗过程中,预防脑卒中是非常重要的一环,其中抗凝治疗是最重要的措施之一。杨兵教授坦言:“我们在上海浦东地区的调查显示,房颤的知晓率低、抗凝率低、抗凝达标率也低,房颤的管理任重道远。”

房颤相关性脑卒中占所有脑卒中的20%左右,而有效的抗凝治疗可以减少房颤相关的脑卒中2/3以上。因而,约1/5的脑卒中是可以预防的。

“我们对所有的房颤患者都应该进行脑卒中的评分,如果这一分值较高,就需要进行抗凝治疗。”杨兵教授表示,“国内的抗凝治疗普及率较低,普及房颤抗凝治疗是我们未来工作的重点。”

“步步高”者建议左心耳干预治疗

还有一些患者不能进行抗凝治疗,或者不愿意接受抗凝治疗,或者抗凝治疗引起出血、规范抗凝治疗过程中仍然发生了脑卒中,这部分患者就需要左心耳干预治疗。90%以上的房颤相关性血栓来源于左心耳,左心耳干预可以有效降低脑卒中的风险。

杨兵教授介绍说,左心耳干预治疗包括内科介入封堵术和外科手术。

内科介入封堵术:属于微创治疗方式,术后恢复快,更容易被患者所接受。

外科手术:不适合内科介入治疗的患者,就需要外科手术的干预了。有些患者由于本身疾病需要做心脏开胸手术,就可以同时进行左心耳封堵手术。而不需要开胸手术者,可以选择小切口微创手术,通过胸腔镜夹闭或者切除左心耳。

杨兵教授介绍说,抗凝治疗适合普及、推广,所有的基层医院都可以实施。但是对于不适合抗凝治疗、不愿抗凝治疗、高出血风险的患者,即“步步高”者,建议左心耳干预治疗。

很多患者尤其是老年患者惧怕、忌讳手术,但相关统计数据显示,左心耳干预治疗与正规口服抗凝药物相比,预防脑卒中的疗效相当。长期随访结果显示,左心耳干预后的出血发生率明显低于抗凝药物的出血发生率。

药物抗凝作用于全身,而左心耳干预直接作用于病变部位,杨兵教授认为,左心耳干预治疗的精准度更高,远期副作用更少。但他也坦言,与药物抗凝相比,左心耳干预毕竟是一种手术治疗方式,推广难度高。


房颤治疗越早越好

无症状房颤患者,常在不知不觉中发生脑卒中。还有很多老年房颤患者认知能力降低、依从性差。对于这些患者更需要做好卒中风险评估,积极干预,预防脑卒中。

还有1/3的房颤患者症状严重,一发房颤通常都会主动到医院看病。这部分患者除了预防房颤之外,还需要联合对症治疗,包括药物治疗和导管消融治疗。

药物治疗:药物治疗适合普及,但抗心律失常药对房颤的疗效很差,持续治疗一年房颤的控制率低于20%。

导管消融治疗:按照国际指南推荐,有症状的房颤患者,首选导管消融治疗。治疗后一年内的有效率达到80%左右,而且越早治疗效果越好。而病程时间越长,心房病变越重,治疗的难度就会越大,疗效也越差。

杨兵教授希望,房颤高危人群能够定期体检,有症状时及时就医检查,以便于在疾病的早期阶段就能发现,尽早治疗,预后更好。“房颤早期没有症状或症状较轻,时发时好,发展到一定时期后,症状持续时间就会延长,发作间隔时间就会缩短。早期多为阵发性房颤;如果房颤发作持续时间超过一星期,称为持续性房颤;如果房颤发作时间持续一年及以上,称为持久性房颤或永久性房颤。这三个时期就好比肿瘤的早期、中期和晚期一样。早期治疗可以达到治愈的效果,成功率达到90%以上;而中期治疗效果相对较差,成功率60%~70%,复发的概率也高;晚期治疗效果就更差,甚至无效。”


危险因素的控制和管理

除了上述治疗方法之外,房颤患者还要对心血管危险因素进行控制和管理。

杨兵教授强调,房颤患者每半年到一年都要进行一次脑卒中风险评估。因为随着年龄的增长、合并症的增多,房颤的风险也会越来越高。同时,还要进行生活方式的干预,包括戒烟限酒、合理运动、充足睡眠、健康饮食等。

房颤是一种慢性疾病,需要全程、终身管理。杨兵教授表示:“房颤已经成为一种严重危害居民健康的慢性疾病,需要医生、患者、家属乃至整个社会的共同参与,并健全相关管理体系。”在杨兵教授的号召和带领下,浦东新区已经铺开了一张房颤分级诊疗及社区管理的“大网”,有望提高浦东地区居民房颤的知晓率、抗凝率和控制率。


(来源:《健康财富》

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