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为何双脚一碰就痛像火烧
2019-09-26       作者:本站原创

73岁的张大爷患有十多年的糖尿病,最近几个月来总觉得两只脚像火烧一样,一碰就疼痛难忍,尤其是到了晚上经常痛得整夜睡不着觉。到医院做了详细的检查后,医生诊断为“糖尿病性周围神经病理性疼痛”。

糖尿病是一种常见的慢性病,以前被称为“富贵病”。随着人民生活水平的提高,近些年来糖尿病的发病率呈明显增高趋势。虽然很多糖尿病患者可能平时并没有不舒服的表现,但是长期高血糖带来的危害不容小觑,糖尿病周围神经病变就是糖尿病常见的并发症之一,张大爷的双脚像火烧、疼痛难忍就是这一并发症所致。


脚麻、脚木、脚触电……

什么是糖尿病周围神经病变呢?

上海交通大学医学院附属新华医院神经外科副主任医师郑学胜介绍说,糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下,糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状。

“糖尿病周围神经病变的患者会有肢体麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉等,往往从远端脚趾开始,随着病程进展,这种一样感觉上行可达膝上,患者有穿袜子或戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例还可出现下肢关节病及溃疡,我们平时所说的‘糖尿病足’其实就是糖尿病下肢周围神经疾病的晚期表现。”新华医院神经外科主治医师杨敏介绍说,“另外,糖尿病周围神经病变的患者还会有疼痛的症状,主要表现为刺痛、灼痛、钻凿痛,有时剧烈如截肢痛,也被称为‘糖尿病性周围神经病理性疼痛’。如果病变累及运动神经,常有不同程度的肌力减退,晚期可出现营养不良性肌萎缩,造成行走困难。糖尿病周围神经病变可双侧、可单侧,可对称、可不对称,但以双侧对称性者多见。”

糖尿病性周围神经病理性疼痛则是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛。疼痛是糖尿病周围神经病变患者常见的临床症状,约见于50% 左右的糖尿病和 13% 左右的糖耐量受损的病人,严重影响病人的正常生理和精神状态,出现睡眠障碍、营养失调、运动受限、情感障碍,从而降低生活质量和工作能力。

糖尿病性周围神经病理性疼痛最常见的是以双侧对称性肢体远端,也就是手、足部疼痛为主要特征,一般来说,下肢重于上肢,远端重于近端,夜间疼痛更甚。疾病初期以双足远端受累多见,后逐渐向近端发展至小腿和手部。据杨敏主治医师介绍,常见的糖尿病性周围神经病理性疼痛包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛两大类。

自发性疼痛:可表现为持续灼痛,间断刺痛、撕裂痛、电击痛、感觉迟钝等。

刺激诱发性疼痛:包括痛觉过敏和痛觉超敏。

痛觉过敏:指正常情况下可引起疼痛的刺激导致,比如脚趾踢到坚硬的物体、脚趾被踩踏等,疼痛程度较正常情况下更重。

痛觉超敏:指正常情况下不会引起疼痛的刺激(如触觉)导致出现疼痛。有些患者轻轻抚摸、碰触脚部都会产生强烈的刺痛感、灼痛感。

但是,导致下肢疼痛或感觉异常的原因有很多,到底哪些情况可能是糖尿病周围神经病变引起呢?新华医院神经外科主治医师沈霖建议,糖尿病患者如果出现以下症状,需要密切注意,应该到医院就诊检查:

①手脚疼痛,常常像火烧火燎似的,或者像过电样的串疼,常常伴有全身多处的刺痛感。不仅白天疼,晚上也疼,而且晚上常常比白天还疼。

②手脚麻木、发紧。有的患者感觉指尖发麻;有的患者感觉皮肤很凉,夏天还需要穿厚袜子、厚裤子;有的患者感觉四肢发木,像木桩子一样,鞋子掉了都不知道,或者鞋子里有小石子都感觉不到。

③原本是汗脚,近来却干燥无汗、干裂脱皮,甚至在夏天都会裂口子,脚底的茧子增厚,用刀片刮除后很快又增厚。脚趾甲增厚变形,有的出现经久不愈的甲沟炎。 

④行走不稳,走路发飘,如踩棉花感,常常莫名其妙地摔跟头或走路踉跄。


常吃止痛片真的好吗

很多糖尿病性周围神经病理性疼痛的患者,为了改善疼痛不得不吃止痛片,但是止痛片不能解决根本问题,长期服用引起的副作用和耐药性令人担忧,患者也往往顾虑重重,甚至跟疼痛硬扛而不愿意吃止痛药。

究竟怎么治疗才好呢?

“药物治疗及有效的血糖管理是治疗糖尿病性周围神经病理性疼痛的主要方法。”郑学胜副主任医师指出,“临床上选用不同镇痛机制的药物来缓解疼痛,主要包括三环类抗抑郁药物、5-HT 和 NE 双通道再摄取抑制药物、抗惊厥药物、局部用药、盐酸曲马多和吗啡类镇痛药物等。”

郑学胜副主任医师还指出,在选择药物治疗糖尿病性周围神经病理性疼痛时,应遵循几项原则:个体化治疗、联合用药、充足的疗程、有效的血糖管理等。

个体化治疗:首先要进行鉴别诊断,明确诊断为糖尿病性周围神经病理性疼痛后再行治疗;其次是根据糖尿病周围神经痛的分层诊断(疾病的程度和共病),采取相应的治疗方案;再次是根据病人对不同药物种类的耐受性进行选择。这些都需要专业的周围神经外科医生进行评估和诊断。

联合用药:许多糖尿病性周围神经病理性疼痛病人对单一药物疗效不满意时,两种和两种以上不同作用机制的药物联合使用,常常可以提高治疗效果。

充足的疗程:治疗糖尿病性周围神经病理性疼痛的镇痛药物常常需要几周的时间才能达到较好的镇痛效果,有时早期还需要药物剂量的滴定,故4~8周的药物治疗是基本疗程,有时需要更长期的服药来控制疼痛。

有效的血糖管理:这是糖尿病性周围神经病理性疼痛最为基础的治疗。没有良好的血糖管理,疾病就难以有效控制。

但有时候,药物治疗不能取得满意的效果时,不妨尝试外科治疗的手段。


内外兼修

多学科联合治疗

疼痛是糖尿病周围神经病变的常见症状之一,此外还有感觉异常、知觉减退等其他多种神经病变症状,不能仅靠止痛药物来治疗。“对于糖尿病周围神经病变,诊断和治疗应尽快、尽早,延误治疗时机会导致无法挽回的残疾,甚至威胁生命。”郑学胜副主任医师建议,糖尿病周围神经病变应采用多学科联合综合治疗,可以改善症状,控制病情进展,提高患者的生活质量。

内科治疗

糖尿病周围神经病变的内科治疗主要为药物治疗,包括控制血糖、扩张血管、镇痛、营养神经等。

良好的代谢管理:应积极进行血糖控制,必要时进行24小时血糖监测,使用胰岛素泵调整控制血糖。沈霖主治医师介绍说,对于合并高血压者,应将血压控制在140/85 毫米汞柱以下,将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.1 毫摩尔/升以下。若患者同时合并下肢动脉病变,则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.7 毫摩尔/升以下;若无临床禁忌,应该给予小剂量阿司匹林(75~150 毫克/天)。

扩张血管药物治疗:目前临床所用的血管扩张药包括前列地尔脂微球注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。

镇痛药物应用等对症治疗:如抗抑郁药物、抗惊厥药物、阿片类镇痛药物和局部镇痛药物等。

神经营养药物治疗:如维生素B1、维生素B12、甲钴胺、神经生长因子等。

外科治疗

药物治疗效果不理想的情况下,可以联合外科治疗,包括周围神经减压术、整形外科创面手术治疗等。

周围神经减压术治疗:通过切开肌纤维或韧带组织,松解神经受压部位以改善神经细胞局部血液供应,并可使神经组织随着邻近关节的运动而产生滑动,从而改善糖尿病周围神经病变患者的临床症状。杨敏主治医师表示,对于中晚期患者行周围神经减压术,除了可部分改善麻木疼痛的症状外,还可以降低肢体溃疡和截肢的发生率。

最新的医学研究表明,在腕、肘、膝外侧、内踝、足背等人体生理狭窄处,由于糖尿病代谢及血管异常因素而发生病损肿胀的周围神经,受到周围弹性下降的结缔组织卡压,导致神经病变加重,从而形成恶性循环,是糖尿病周围神经病变的重要致病因素。

据悉,通过全球多个临床试验(包括患者自身的对比,比如手术侧和没有接受过手术的下肢在术后几年后的溃疡/截肢发生率的对比)发现,至今全世界13个国家共有大约4万名患者接受周围神经减压手术,整体效果非常满意。

郑学胜副主任医师表示,这一手术需要由经验丰富的外科医师进行,首先在生理狭窄易于卡压处充分暴露神经,然后在显微镜下打开神经外膜行神经松解术选择性松解神经束膜间的瘢痕等组织。

“很多病患者一听说要手术,往往犹豫不决,望而却步,却不知道因此而延误病情,就会错失最佳的治疗时机。”郑学胜副主任医师坦言,“目前,随着医疗技术的飞速发展,周围神经减压手术属显微外科微创手术,手术耗时短,手术加上麻醉在2个小时以内就能完成。手术并发症少,病人痛苦小,恢复快,术后效果满意。”

整形外科创面手术治疗:这是主要针对糖尿病足的治疗方式。当糖尿病周围神经病变引起足部溃疡迁延不愈时,郑学胜副主任医师建议,应根据创面情况、患者全身状况,适时进行清创术或植皮术等手术治疗,可有效去除坏死组织,尽早封闭创面,显著缩短疗程,避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案,争取以简单方法解决复杂问题,包括清创术、清创缝合术、植皮术、皮瓣移植术和截肢/趾术等。

其他治疗

除了“内外兼修”的治疗方式外,还可以联合其他多学科治疗糖尿病周围神经病变,以提高治疗效果。包括血管内介入治疗、高压氧治疗、神经电刺激治疗、针灸、近红外线治疗、低强度激光治疗和减压支具应用等。

据郑学胜副主任医师介绍,新华医院神经外科针对这一疾病开设了多学科合作治疗(MDT)门诊,通过多学科联合综合治疗可以取得更好的疗效,还能改变糖尿病性周围神经病的病程,有效预防溃疡和截肢的发生。这种“内外兼修”综合治疗方法,可以为糖尿病周围神经病变患者解除痛苦,带来希望。


专家简介

郑学胜  上海交通大学医学院附属新华医院神经外科副主任医师,硕士生导师、医学博士。擅长颅内蛛网膜囊肿、骶管囊肿的微创手术,面肌痉挛、三叉神经痛、糖尿病周围神经病的显微血管减压手术,脑胶质瘤的手术和个体化治疗。

专家门诊时间:周二上午、周三下午。

杨敏主治医师门诊时间:周一下午。沈霖主治医师门诊时间:周二下午。)


(来源:《健康财富》)

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