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王旭:脚踝扭伤非小事
2019-09-05       作者:蒋美琴


专家简介

王 旭  医学博士、博士研究生导师,复旦大学附属华山医院主任医师,兼任中国骨科医师协会外固定与肢体重建工作委员会副主任委员、中华医学会骨科分会青年委员会足踝学组副组长、中国骨科医师协会住院医师规范化培训教程工作组副组长、中国中西医结合协会骨伤科分会足踝学组副主任委员、国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国分部足踝外科学会副主任委员、上海医学会骨科分会足踝外科学组副组长等职。曾获得 “上海市自然科学基金”、“国家自然科学基金”等多项科研基金资助,着重于足踝外科生物力学与临床研究。

特需门诊时间:周一上午;专家门诊时间:周一下午。



陈先生数年前在一次打羽毛球时扭伤了右脚踝,当时脚肿得鞋子都穿不进,还有大片的淤青。不过还能勉强走路,陈先生就没有去医院,自己搽了些跌打损伤药膏,大概一星期左右也就消肿了,后来走路也不影响了。

谁知,自那以后,陈先生走路遇到坑坑洼洼、高低不平的路面或上下楼梯时,右脚就容易踏空、打滑,甚至崴脚,虽然只是带来一些轻微的疼痛,很快就能恢复,但是给陈先生行走造成了心理阴影,不得不小心翼翼提着心眼。打羽毛球、跑步的时候,再也不敢放开手脚了。这是成“习惯性扭伤”了?陈先生纳闷不已。

在又一次不小心严重扭伤之后,陈先生毅然去医院找了专门的足踝外科医生诊治。医生仔细询问病史并经过多次检查之后,给刘先生设计了微创手术联合康复训练的治疗方案。

这次刘先生非常积极地配合医生,经过半年的治疗,所有不适症状消失,刘先生能够跟以前一样正常行走了。一年后,刘先生发现,走路、打羽毛球再也不用小心翼翼了。


“第一次扭伤后的处理非常重要!”

踝关节扭伤在日常生活中很常见,如果还能行走或者忙于工作,一般人可能都会像刘先生一样,自己买些药膏搽一搽或者敷一敷,嫌麻烦就不去医院了。但是,复旦大学附属华山医院骨科足踝外科专业主任医师王旭教授指出,踝关节扭伤后最好不要“自己治”,而应及时就医。

王旭教授表示,踝关节扭伤是临床常见疾患,发病率越来越高。近些年来,随着全民健康运动的推进,参加健身运动的年轻人、中老年人明显增加;随着生活水平的提高,旅游人群增多、各种户外活动增加;随着家长对教育的重视,社会机构组办的各种儿童舞蹈、跆拳道、篮球等兴趣班越来越多……这些变化使得踝关节扭伤的年龄段、人群覆盖率越来越广。但是,很多人对于踝关节扭伤存在认识上的误区,甚至有些医生在治疗方面也存在一定的误区。

“踝关节扭伤后,如果肿胀、疼痛不是很明显,有些人就认为没啥大问题,并不当回事。错失了正规处理的黄金时间,很容易再次扭伤、反复扭伤,进而导致慢性踝关节不稳定。”王旭教授强调,“一旦扭伤后,第一次的处理非常重要,而且初次扭伤后的3~4周内的治疗是最重要的。一旦过了这个‘时间窗’,就会成为慢性扭伤,容易残留很多症状,后期治疗就比较棘手了。”刘先生的例子就很好地说明了这一点。

踝关节主要由三个骨性结构及周围的软组织构成,三个骨性结构分别是下方的距骨滑车、内侧的胫骨下端关节面和外侧的腓骨下端关节面。距骨属于足部的骨骼,胫骨、腓骨则属于小腿部位的骨骼,故而踝关节连接着足与小腿。踝关节扭伤时,往往会损伤韧带,最常见的是距腓前韧带。顾名思义,距腓前韧带的一端附着在距骨上,另一端则附着在腓骨下端。它虽然只是一条很小的韧带,但是在踝关节任何活动范围内都保持着一定的张力,起到稳定踝关节的作用。

“距腓前韧带是一条特殊的韧带,由特殊神经支配,这一神经具有本体感觉功能,走路时可以感知路面的深浅、平整状况、软硬程度等,据此调节力的强度和方向。”王旭教授介绍说,“比如,正常人夜间在黑暗的地方双眼无法看清周围景物,或者闭起眼睛走路时,双脚可以感知地面的平整与否,是烂泥地、石子路还是平坦的道路,并根据路面情况来调整机体的平衡。这些就是依靠距腓前韧带以及踝关节周围的肌肉、神经支配来发挥作用的。一旦扭伤之后,如果韧带损伤,神经支配出现问题,这类患者就不敢在晚上、黑暗看不清的环境下行走。这是因为神经反馈机制被破坏,调控能力下降了。”

所以,距腓前韧带损伤,不仅是韧带本身的损伤,除了疼痛等不适之外,还可能存在神经反馈机制异常,当这一神经反馈机制被破坏时,人在行走的时候就容易发生再扭伤,与导致客观或主观感觉的踝关节不稳有重要联系,影响正常行走和活动。

很多人以为,踝关节扭伤只要没有骨折就不要紧,事实上韧带损伤造成的危害不比骨折小。

王旭教授强调,在踝关节损伤后的3~4周内进行规范的处理非常重要。一旦发展成为慢性病变,病理性的恶性循环建立之后,就很难再重建正常功能。所以,对于踝关节扭伤,无论轻重,都建议到专科医生处进行规范治疗。


治疗同时应重视早期康复

踝关节扭伤后的治疗,近年来有一定进展。对于诊断明确的韧带损伤,急诊手术适用于特殊人群。多数患者,首先采用保守治疗。既往是RICE原则:休息(Rest)、冰敷(Ice)、加压包扎(Compression)、抬高患肢(Elevation),现在更倾向于POLICE原则,在原来的基础上增加了适当负重的理念:休息、保护踝关节(Protect);适当负重(Optimal Loading);冰敷(Ice);加压包扎(Compression);抬高患肢(Elevation)。

“扭伤后不能一动不动,一定要在可承受能力范围内进行负重训练,这一点往往容易被忽视。而且由于肿胀疼痛严重,患者心理上会抗拒合理的康复运动。如果这个时候医生鼓励患者活动的话,患者可能会产生逆反心理。其实,这个时期适当活动有利于韧带的恢复,更重要的是建立正常的神经反馈机制。”王旭教授强调,早期无痛的功能康复理念非常重要,可以通过止痛药或者物理止痛(比如理疗、微波治疗控制水肿,缓解疼痛)等手段,让患者能够接受并顺利进行早期康复。“如果一个月不动,神经反馈机制消退,肌肉萎缩,甚至骨质疏松,一个月后再活动时,就会面临关节牵拉、肌肉黏连等一系列阻碍。”

早期康复有规范的流程,要由专业医师指导,进行踝关节活动度、肌力、本体感觉和平衡训练。不同患者病情轻重程度不同、恢复能力不同,建议积极随访,在专科医生的指导下进行科学的循序渐进的康复训练。医生会给出专业的康复治疗方案,但是不能随时随地监督患者进行,所以在整个治疗过程中,患者要积极配合医生,并在医生指导下主动进行康复训练。

王旭教授说,踝关节损伤的治疗并不是单纯的骨科治疗,也不是患者自己“敷一敷”就可以解决的。而是需要骨科、康复科、理疗科、心理科等多学科协作,以及患者的积极配合,医患相互反复沟通,根据患者的反馈随时调整治疗方案以促进顺利康复。

国际上通用的原则是:踝关节首次扭伤后,先进行严格的康复训练,观察6个月。如果疼痛、肿胀与不稳定感觉持续存在,并出现反复再次扭伤,康复效果不理想,同时经评估符合手术指征者,建议手术治疗。

据统计,踝关节扭伤者50%以上都不需要手术治疗,通过规范的康复训练可以恢复正常功能。另外将近50%的病人如果通过专业的标准评估后确诊为慢性踝关节不稳者,保守治疗无法达到理想的效果,需要通过手术解决问题。目前多采用微创手术方式,比如关节镜手术对损伤的韧带等进行修复。当然,术后也应重视康复治疗,特别是神经反馈机制的康复训练。有些患者手术后直到拆线才到医院就诊,期间在家休息完全没有进行康复训练,对后期的康复就会产生不利影响。

王旭教授还特别指出,慢性踝关节不稳的患者大多会有情绪改变,所以,治疗不能仅限于踝关节局部,还应重视脑功能支配区的整体康复,才能彻底根治。治疗如果过于局限,疗效可能会受到一定的影响。


(来源:《健康财富》)


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