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杨志胤:“四审”肺结节 风险早知晓
2019-08-05       作者:蒋美琴


专家简介

杨志胤  主任医师,上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科学科带头人、科主任,中国残疾人康复协会肺康复专业委员会常委、中国医师协会胸外科分会手汗症专家组委员、吴阶平医学基金会交感神经外科专家委员会常委、上海市医师协会胸外科医师分会委员、上海市医疗事故鉴定专家委员会委员、上海市科委专家委员会委员。带领团队完成国家973项目一项、国家级科研项目两项、市级课题多个并收获多项科技成果奖及专利。撰写医学论文数十篇,其中SCI收录12篇。从事胸外科临床工作30年,擅长肺癌、食道癌、纵隔肿瘤的诊断与手术治疗。国内最早开展胸腔镜微创治疗胸部疾病专家之一,特别对肺部小结节的临床诊断有很高造诣,尤其擅长微创下肺叶切除和解剖性肺段切除,对于胸部局部晚期肿瘤手术有极为丰富的经验。

专家门诊时间:周一上午(北部)、周四上午(南部)。








据统计,我国肺癌发病率占男性恶性肿瘤发病率的首位,从上海地区2018年公布的统计数据来看,肺癌的发病率位居女性恶性肿瘤的第二位。整体而言,我国肺癌的发病率和死亡率都占据恶性肿瘤的第一位。

肺癌发病率高、死亡率高,当体检发现肺部小结节时,很多人就会担心:是不是肺癌?会不会癌变?


肿瘤防治强调“三早”

上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科主任杨志胤指出,肿瘤的防治强调“三早”,即:早期发现、早期诊断、早期治疗。

二三十年前,肺癌的5年生存率不超过30%,而现在的5年生存率已经达到了70%~80%。不仅归功于治疗手段的进步,也要归功于早期发现率的增高。据杨志胤主任介绍,早期发现的肺部小结节癌,术后5年生存率几乎可以达到100%,10年生存率可以达到90%以上,

“很多肿瘤没有合适的早期筛查手段,就很难早期发现。”杨志胤主任指出,“比如胃癌,一般需要通过胃镜检查才能发现,但是胃镜作为一种有创、费用较高的检查手段,很难在正常人群中普及,目前而言不能作为常规的筛查手段来使用。”

而早期肺癌可以通过每年一次的CT检查来发现,作为一种无创的中等价位的检查手段,大部分人群都能够接受,所以现在肺癌的早期发现率越来越高。早期发现肺癌后有很多治疗的手段,生存率也高,而到了晚期才发现的肺癌,治疗手段少,生存率低。

杨志胤主任表示,增加体检投入确实能提高肿瘤的检出率,可以早期发现肺癌。每年一次的薄层CT 检查,能够发现2毫米以下的肺小结节,最小可精确到0.5毫米。“从小结节发展到肺癌还有很长一段时间,而一旦成为肺癌,后期的进展就会变得非常快。所以每年定期体检、早期发现非常有必要。”


遇结节先看“虚实”

有些人体检后发现肺部有小结节,就觉得之前经常有咳嗽、背痛、胸痛的症状,都是小结节引起的。其实,这真的是冤枉了小结节,杨志胤主任表示:“这些症状都跟小结节无关,肺部小结节是没有任何症状和体征的。”

最新统计数据显示,在正常人群中进行体检,将近30%的人会查出肺部小结节。这是因为近些年来CT尤其是薄层螺旋CT检查越来越普及,大大提高了检出率。

“肺部病灶小于等于3厘米者称为结节,超过3厘米者称为肺肿块。”杨志胤主任指出,发现肺部小结节,首先要明确是什么性质的结节,如果是实性结节则良性者居多,如果是磨玻璃样结节则恶变的几率大,需要引起高度重视。

实性结节:肺部实性小结节多为良性,但也有极少数为恶性。如果是恶性的结节,增长会比较快,3~6个月复查就可以看到明显的变化,这个时候就需要手术切除了。如果两三次复查都没有明显变化,是良性结节的可能大,以后每年复查一次就可以了。

磨玻璃样结节:顾名思义就是结节的影像就像磨玻璃一样比较“虚”,看不真切。如果是质地均匀的纯磨玻璃样结节,倾向于良性,进展较慢。而质地不均匀的混杂性磨玻璃样结节,恶性的可能性较大,尤其是混杂范围超过50%时,需要引起高度警惕。

很多患者辗转多地、多家医院都没有得到正确的诊断,最后明确诊断的时候就已经到了晚期。为此,杨志胤主任联合上海各大医院的心胸外科主任成立了“肺诊网”,依靠信息时代的优势,利用碎片化时间服务于更多的患者,通过网络患者可以尽快找到顶级专家进行诊治,使优质医疗服务惠及更多人群。


哪些结节需要切除

“四审”风险因素有助判断

不是所有的肺部小结节都需要手术切除,也不是所有的磨玻璃样结节都需要手术切除。

“磨玻璃样结节的发病越来越年轻化,绝大多数集中在三四十岁的年龄段,不抽烟人群、女性发病率也很高。”杨志胤主任介绍说:“最早期肺癌表现为磨玻璃样结节,但随着磨玻璃样结节的发现率越来越高,很多原先的观点也在不断改变,医学上尚未形成统一的标准和规范,对磨玻璃样结节的认识还处在探索阶段。”

磨玻璃样结节如果不及时干预,就有可能会恶变。但对磨玻璃样结节我们也不能“一刀切”,杨志胤主任指出,判断磨玻璃样结节风险因素的指征有很多,可以分以下四步进行评估:

第一步:看结节大小。

5毫米以下肺小结节,每年复查一次即可;5~8毫米肺小结节,需密切观察,3~6个月复查一次;8毫米以上肺部磨玻璃样小结节,建议手术切除。

第二步:看结节内混杂范围大小。

混杂范围越来越大且超过50%的磨玻璃样结节,恶性可能大,建议手术切除。这里需要指出的是,检查报告上可能不会详细描述混杂范围大小,需要有经验的专科医生审读CT片来判断。

第三步:看结节内有无血管、支气管穿过。

如果有血管穿过,结节就能得到更加丰富的血供,而肿瘤细胞比正常细胞获取养分的能力更强,营养丰富的结节增长速度更快,就更容易恶化。而支气管是与外界相通的气道,空气中各种污染物质、烟雾、粉尘等都有可能通过呼吸道进入肺部刺激结节,也是癌变的风险因素。

第四步:其他。

比如结节有分叶、有毛刺等,都是危险因素。

以上风险因素越多,恶性的可能性越大,有经验的医生就能通过CT片看出小结节具备哪些危险因素,从而初步判断结节的性质,综合评估是否需要手术切除。


医疗行为应重视人文关怀

除了客观的指标外,杨志胤主任特别强调医疗行为还要重视人文关怀。

对于疑似恶性肿瘤的患者,或者已经明确为恶性肿瘤的患者,是否应该将病情如实告知患者本人,还需要根据患者的心理承受能力来区别对待。

杨志胤主任感慨地说:“尽管现在肿瘤已有很多有效的治疗方法,但是任何人得知自己得了癌症之后,都会遭受沉重的心理打击,哪怕平时表现得非常乐观的人,也很难再乐观起来。”

也有些患者检查发现肺部小结节,哪怕非常小只有三四毫米,但如果患者自身心理压力非常大甚至精神崩溃,强烈要求手术切除。杨志胤主任认为,这种情况下,即便不符合手术指征,出于人文关怀也可以选择手术切除。他表示,现在肺小结节一般都可以微创手术切除,创伤小,手术对患者健康影响不大,如果确实因此而影响到了患者正常的工作、生活,那么手术指征可以适当放宽。

而特殊部位的肺部小结节,如果手术创伤较大,会影响肺功能,影响患者的生活质量,那就要慎重考虑是否一定要手术,尽量向患者详细解释,进行充分沟通,必要时也可以联合心理疏导。


近些年来,肿瘤靶向药物、免疫抑制剂等新药研发取得了重大的进展,大大提高了肿瘤患者的生存期,将来也有望完全攻克肿瘤。但杨志胤主任认为,我们也不能盲目乐观,也要看到靶向药物、免疫抑制剂的不足之处,目前肺癌的药物治疗还没有能够达到完全治愈的程度,现阶段手术切除仍是治疗肺癌的主要手段。


(来源:《健康财富》)


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