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【10·29 世界卒中日】头痛来袭 警惕颅内动脉瘤
2019-10-29       作者:李 琳

10月29日是“世界卒中日”,脑卒中分缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。颅内动脉瘤破裂是引起出血性脑卒中的病因之一,亟待被重视。


颅内动脉瘤素有“沉默的杀手”之称,它发生隐匿,患者常不自知,但却会突然破裂出血,直接威胁到患者的生命,发生出血的患者中,大约1/3最终无法挽回生命。而幸存者中,又有1/3的患者会遗留中、重度残疾。我国第三次人类死亡原因调查显示,脑血管疾病排名第一位,而颅内动脉瘤破裂是最重要的出血性脑血管病之一。因此,这是一类亟待被重视的疾病。

那么究竟什么是颅内动脉瘤?该如何发现颅内动脉瘤呢?发现后该如何治疗呢?治疗的效果又如何呢?《健康财富》就请上海长海医院神经外科主任医师刘建民教授和副主任医师李强副教授就上述问题为我们一一解答。


颅内动脉“瘤”不是“肿瘤”,却比肿瘤更凶险

大多数人听到“瘤”,首先联想到的是“肿瘤”,但是,李教授指出:颅内动脉瘤却与“肿瘤”没有任何关系。“肿瘤”,无论良性还是恶性,都是体内的某些细胞发生了不受机体调节的持续过度生长而形成“瘤”。而所谓颅内动脉瘤,则是由于各种原因导致颅内动脉血管壁上的膨出,形成类似“瘤”样的改变而被称为动脉“瘤”,并非动脉上长出的肿瘤。由于动脉内的压力很高,动脉壁上的膨出导致局部异常薄弱,在血压的持续或一过性升高的刺激下,容易发生颅内出血。

刘教授告知,一旦颅内动脉瘤发生破裂,有10%~15%的患者在获得医疗救助前死亡,即使能够获得及时的医疗救助,仍有10%~20%左右患者的生命无法挽救。不同的研究报道总的死亡率在27%~44%之间。初次出血时严重的心肺并发症,进行性的病情恶化,以及再出血和救治以后发生的延迟并发症是患者死亡的主要原因。初次出血后存活下来的患者,若不经妥善处理,2周内再出血的发生率高达20%,一半以上的患者会在6个月内再次出血,早期的再出血死亡率可高达60%~80%。因此,李教授强调,虽然颅内动脉瘤不是肿瘤,却比肿瘤更凶险。


颅内动脉瘤的发病率较高

大部分人对颅内动脉瘤了解甚少,那这是否就意味着它的发病率并不高呢?李教授告知,其实并非如此,而且随着检测技术的改善,颅内动脉瘤检出率是不断增加的。以往,从尸检发现动脉瘤的情况来看,差别非常大,各种研究得出的发病率为0.2%~7%左右不等,因此估计人群中大约1%~5%左右患有颅内动脉瘤。随着CT和磁共振血管成像技术的普遍应用,越来越多的人被发现患有颅内动脉瘤。其中,国内最好的研究是李明华教授一项基于上海社区调查的普通人群颅内未破裂动脉瘤流行病学研究报告,总体发生率为8.61%。因此,颅内动脉瘤的发病率是很高的。


如何发现颅内动脉瘤?

既然颅内动脉瘤发生破裂出血极为凶险,那么可以早期发现吗?答案是肯定的。但是颅内动脉瘤是脑血管上的异常膨出,一般的体检项目查不出来,即使是针对脑血管的经颅多普勒(TCD)检查、脑血流量测定等体检项目也无法发现颅内动脉瘤。常规的头颅CT和磁共振检查只能发现比较大的动脉瘤,而对更常见的中等大小动脉瘤检出率几乎为零。目前诊断颅内动脉瘤的金标准是有创的数字减影脑血管造影(DSA),但是有一定的风险,一般不用于体检筛查,而用于最后的确诊手段。作为筛查手段,头颅CT血管成像(CTA)或者磁共振血管成像(MRA)更为合理。CTA对于直径10mm以上的动脉瘤敏感率达100%,直径4~9mm敏感率93%;MRA血管成像敏感率略低。如果头颅CTA/MRA有疑问,可以考虑行全脑DSA术,进行确定诊断。


什么情况下需要检查有无颅内动脉瘤?

李教授告知,主要根据症状、年龄、家族史、合并症等情况进行,其中发生可能与动脉瘤相关的症状的患者更应该积极进行相关检查来确诊。

1.头痛症状。颅内动脉瘤一旦发生出血,最常见的症状是头痛,通常为突发的剧烈全头胀痛,很多人形容是一生中最严重的头痛,呈“炸裂样”,是颅内动脉瘤破裂最具代表性的症状,这种头痛一般会持续数天不能完全缓解。头痛同时,还常伴有恶心呕吐,严重者可伴一过性的意识障碍。出现这种头痛时,应当立即到急诊就诊,请医生检查有无脑出血的可能并且进一步判断有无动脉瘤的可能。刘教授提醒,临床工作中,经常遇到患者即使有这样的头痛,仍然会推迟几天才来就诊。另外对于老年患者,由于痛觉不敏感,可能仅表现为头昏。这些都可能会延误诊断,甚至会造成漏诊。另外,即使是未破裂动脉瘤也可能会因为少量渗血而出现“警兆性头痛”,这些头痛通常较轻,但多是动脉瘤破裂的前兆。因此,对于突发剧烈头痛,反复轻微头痛,以及发生在老年人的头痛头昏,都要警惕动脉瘤的可能。

2.脑神经麻痹症状。某些动脉瘤在生长和破裂过程中会压迫临近脑神经并导致相应症状,较为常见的是一侧眼睑下垂,视物重影,单眼或双眼视力下降,一侧面部麻木或者疼痛。这些症状可能会单独出现,也可能会合并出现,都需要考虑到存在动脉瘤的可能,对于未破裂动脉瘤,也可能是动脉瘤破裂的先兆症状。

3.对于无症状的高危人群,进行无创的颅内动脉瘤筛查是合理的。主要考虑包括以下因素:

1)吸烟、酗酒的人群,动脉瘤患病率增加,另外,由于动脉瘤破裂的高峰位于40~50岁,人到中年,应常规进行头颈CTA或头颅MRA检查。

2)合并高血压、糖尿病等基础疾病等人群,动脉瘤的患病率增加。

3)患多囊肝、多囊肾,I型神经纤维瘤病以及马凡综合征等疾病的患者。

4)如患者有动脉瘤家族史。颅内动脉瘤具有遗传倾向,尤其是多发颅内动脉瘤患者的亲属更易发生动脉瘤。2012 年美国蛛网膜下腔与颅内动脉瘤诊治指南明确建议,对由于颅内动脉瘤导致脑出血患者的家庭成员应该进行颅内动脉瘤筛查。

这项筛查并非是一劳永逸的,随着年龄的增长,动脉瘤的发生也呈增长趋势,因此,对于检查阴性者,可能需要每3~5年进行一次。


发现颅内动脉瘤,就需要外科治疗吗?

李教授指出,临床医生一般将颅内动脉瘤分为破裂动脉瘤和未破裂动脉瘤。对于破裂动脉瘤,除了必要的内科保守治疗以外,必须进行积极的外科确定性治疗,否则,极易出现再出血,也不利于处理可能出现的合并症。而对于未破裂动脉瘤,治疗方案的选择则需要综合考虑动脉瘤自然过程中破裂出血的风险以及外科手术的风险。未破裂动脉瘤又进一步分为症状性的和无症状性的未破裂动脉瘤。对于未破裂动脉瘤,无论出现脑神经麻痹症状,还是警兆性头痛症状,都预示着动脉瘤的破裂,因此也需要积极的外科治疗。

而对于无症状的未破裂动脉瘤,总体而言发生破裂的几率比较低,约为每年1%~2%。根据患者基础情况和动脉瘤本身的情况,发生破裂出血的机会各不相同,有些患者的动脉瘤极易出血,有些患者的动脉瘤可能在有生之年都不会发生出血。如何预测动脉瘤是否会发生出血,一直是临床医学科学家研究的课题。目前,人种、性别、年龄、基础疾病情况、家族史、既往脑出血病史、动脉瘤的大小、形态和部位等因素是临床医生考量动脉瘤是否容易发生出血等主要因素,其中又以动脉瘤的大小、形态和部位最为重要。比如,体检时经常发现的位于颈内动脉床突旁小于3mm的动脉瘤,年破裂出血的可能性小于0.5%。

2013年的颅内动脉瘤血管内治疗中国专家共识建议对于大于5mm的动脉瘤积极行外科治疗,而对于小于5mm的颅内动脉瘤,则需要考虑多种因素,若存在动脉瘤不规则,多发,有家族史,患者需要长期服用抗栓药物或动脉瘤位于易发生出血的部位等因素,可以考虑积极处理,另外,若患者因为了解患有颅内动脉瘤而顾虑很重,也可以进行治疗。

随着研究的进展,很多学者和研究中心提出了更多的评价指标来预测动脉瘤出血的风险,包括各种形态学指标、连续影像标记、高分辨磁共振成像、血流动力学模型分析等等;还有未破裂动脉瘤破裂和增大的评分量表,都有一定的辅助作用。但是无论如何,未破裂动脉瘤破裂出血风险的预测仍然是个需要进一步研究的课题,对于治疗决策的选择,需要依赖有经验的医生。


颅内动脉瘤如何治疗?

李教授介绍,目前颅内动脉瘤的外科治疗主要有开颅手术和介入治疗两大类。开颅手术中最经典的方法是“瘤颈夹闭术”。近来随着影像和材料的进步,介入治疗技术有了长足的进步,其具有创伤小、并发症少的优势,已经逐渐代替传统开颅手术成为颅内动脉瘤的首选治疗方式。

同时,他告知,颅内动脉瘤的介入治疗经历了几次大的飞跃。

第一次飞跃:1969年俄国医生Serbinenko利用可解脱球囊闭塞颈内动脉的方法,开启了颅内动脉瘤囊内填塞。直到1990年代Guglielmi教授成功研发了电解脱弹簧圈,才使得颅内动脉瘤介入治疗变得可控,提高了治疗的安全性,是颅内动脉瘤介入治疗的第一个里程碑。

第二次飞跃:本世纪初,颅内支架的应用成为了颅内动脉瘤介入治疗的第二个里程碑,具有划时代的意义,大大拓展了动脉瘤治疗的适应证,上海长海医院在2000年开展了亚洲首例颅内支架辅助栓塞动脉瘤。各种支架辅助技术开启了动脉瘤介入治疗的新时代。颅内支架的应用不仅使得更多的动脉瘤由不可介入治疗变为可治,还改变了动脉瘤的治疗理念,从传统的瘤内栓塞转变到血管重建,有效地促进了动脉瘤的愈合,改善了长期疗效。

第三次飞跃:由支架衍生而来的血流导向装置解决了颅内大型、巨大型等复杂动脉瘤治疗的难题,同时进一步改变了动脉瘤治疗的理念。2018年长海医院神经外科和上海微创集团共同研发的Tubridge血流导向装置正式应用到临床,以其出色的性能,打破了该领域进口医疗器械垄断的格局。

李教授告知,上海长海医院神经外科是国内最早开展颅内动脉瘤介入治疗的中心之一,在学科带头人刘建民教授的带领下,首创了七项治疗技术,开展了亚洲第一例颅内支架辅助栓塞技术,研发了国内首个血流导向装置,开展了国际上第一个大型动脉瘤介入治疗的前瞻性多中心随机对照研究,制定了国内首个颅内动脉瘤介入治疗的专家共识,建立了整套的颅内动脉瘤治疗技术体系。目前,该中心颅内动脉瘤介入治疗的比例已经达到了95%以上。


动脉瘤治疗术后随访很关键

刘教授提醒,随着介入治疗技术的进步和支架、球囊、弹簧圈、血流导向装置等材料的应用和改进,颅内动脉瘤无论从短期还是长期预后都得到了极大的改善,但是仍存在一定的复发风险,所以治疗后的随访也是很重要的。

一般要求患者在术后半年做一次血管造影(DSA)。在随后的2~3年内,每年复查头颅MRA/CTA,必要时还需要复查DSA,以进一步评估动脉瘤愈合情况。之后,虽然检查不需要这么频繁,但随访是需要终生进行的。


接受保守治疗的患者,需要注意什么?

高血压和动脉粥样硬化等因素是导致动脉瘤发生和增大主要的后天因素,对于高血压、糖尿病、血脂异常的患者应当控制好血压,调整血糖血脂。动脉瘤的破裂很多有诱发因素,生活应注意避免这些动脉瘤破裂的诱因,比如血压波动,便秘,紧张,情绪激动,激烈的运动等。

另外,对于未破裂动脉瘤同样需要注意随访观察,应密切应用无创检查手段(CTA或MRA)观察动脉瘤的大小和形态变化,若有增大或形态改变,应进行积极外科治疗;若持续稳定,则可将随访时间由每年增加至每2~3年一次。

目前尚没有药物可以明确降低未破裂动脉瘤破裂出血风险。有回顾性研究认为,阿司匹林可能因为有抗炎作用,使得动脉瘤破裂的几率降低,因此,对于采用阿司匹林抗栓治疗的患者,无需因为未破裂动脉瘤的存在停用阿司匹林。另外,有研究认为他汀类药物可能有降低未破裂动脉瘤破裂出血的风险,需要更多研究进一步证实。


专家简介

刘建民  上海长海医院脑血管病中心,神经外科主任医师,教授,博士生导师。现任上海长海医院临床神经医学中心主任、脑血管病中心主任、神经外科主任。兼任全军脑血管病诊疗中心主任及研究所所长、中华医学会神经介入学组组长、中国脑卒中防治工程委员会秘书长、中国脑血管病专家委员会副主委、中华医学会及医师协会神经外科学会常委、上海卒中学会主委,是上海市优秀学科带头人及领军人才,世界脑血管病论坛主席,世界神经介入大会执委。曾获国家、军队及上海市科技成果一、二等奖8项,主编和参编专著7部,发表论文200余篇,其中SCI论文100余篇,首创颅内支架成形术等11项新技术,率先提出脑动脉瘤瘤颈治愈的观念。

特需门诊:周一上午;专家门诊:周四下午


李 强  上海长海医院脑血管病中心,神经外科。医学博士,副主任医师,副教授,硕士研究生导师,美国加州大学旧金山分校访问学者。国家卫计委脑卒中专家委员会缺血卒中外科专业委员会常委,中国老年医学学会脑血管病分会青年委员,上海市医学会神经外科专委会委员,脑血管病学组副组长。师从刘建民教授,擅长颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、烟雾病、脑供血动脉狭窄和急性脑梗死等血管病的介入和显微外科治疗。

曾获省部级一等奖4项,第12届WFITN大会论文一等奖1项,承担国家自然科学基金项目2项,主编和参编专著5部,发表论文60余篇,其中第一或通讯作者SCI论文11篇。

专家门诊:周一下午,周四上午


(来源:《健康财富》)

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